Az emlőrák

Az emlőrák hazánkban a nők leggyakoribb daganatos megbetegedése: évente körülbelül 5-6000 új emlőrákos beteget fedeznek fel, és nagyjából 2000 nő hal bele a betegségbe. Összehasonlításul: méhnyakrákban évente nagyjából 1100-an betegszenek meg és 4-500 nő hal meg emiatt. Az emlőrák 50-65 év között a leggyakoribb, de ma már sajnos a fiatalabb nőket is egyre gyakrabban érinti.

Az emlőrák tünetei

Az emlőrák többnyire fájdalmatlan, sőt minél inkább fáj egy csomó, annál kevésbé valószínű, hogy megjelenése rosszindulatú daganatra utal.

Az emlőrákra utaló főbb tünetek az alábbiak:

  • az emlőben tapintható csomó
  • az emlőbimbó behúzódása
  • az emlő bőrének behúzódása
  • az emlőbimbón megjelenő, ekcémának tűnő elváltozás
  • az emlő bőre – az ellenoldalihoz képest – duzzadttá, keménnyé, illetve pirossá válik
  • az emlőbimbó véres váladékozása
  • a hónalj alatt tapintható csomó

Az említett esetekben azonnal szakemberhez kell fordulni, még akkor is, ha valaki nem észlel fájdalmat. Minél hamarabb kezdődik el a kezelés, annál nagyobb a beteg esélye a teljes gyógyulásra!

Bővebben a tünetekről

Az emlőrák diagnózisa

Az emlőrák diagnosztikájára egy úgynevezett hármas vizsgálatot alkalmaznak, amely egy fizikális, egy mammográfiás (vagy ultrahangos) és egy szövetmintavételi (biopsziás) eljárásból áll. Néha a negatív minta sem zárja ki 100%-osan a rosszindulatú daganatot, a kicsi vagy nem tapintható tumorok esetén ezért a szövetmintavételt is ultrahangos készülék segítségével végzik.

Mammográfia

Az emlőrák korai szakaszában történő felderítésének egyik bizonyítottan leghatásosabb eszköze a mammográfia, amely negyvenéves kor felett kétévente javasolt a hölgyek számára.

A mammográfia az emlők röntgenvizsgálatát jelenti, amely eltér a mellkasröntgentől abban, hogy kisebb sugárterheléssel jár. A vizsgálat során mindkét emlőről két felvételt készítenek, egyet felülről, a másikat oldalról.

Ultrahang

Negyvenéves kor alatt – a nőgyógyász által elvégzett, tapintásos vizsgálat mellett – az emlők ultrahangos vizsgálata az elsődleges vizsgálómódszer. Az ultrahangos vizsgálat húsz éves kortól akár már évente elvégeztethető: ezzel a módszerrel – az emlődaganatokon kívül – több más rendellenesség is megbízhatóan felismerhető.

Az ultrahangos emlővizsgálat rendszeres időközönként ajánlható azok számára, akiknél a családban már előfordult emlő- vagy petefészekrák, ilyenkor ugyanis az átlagnál fokozottabb lehet a kétféle daganattípus kockázata. (Halmozott családi előfordulásnál – genetikai konzultációt követően – a BRCA1 és a BRCA2 mutációinak kimutatását is érdemes lehet elvégeztetni.)

Szövetmintavétel (biopszia)

A vékonytűvel történő szövetmintavétel célja, hogy a tapintható vagy a képalkotó eljárással azonosított emlőbeli elváltozásból nyert sejtek szövettani vizsgálatával egyértelműen tisztázható legyen, hogy rossz- avagy jóindulatú elváltozásról van-e szó az emlőben.

A szövetmintavételt minden esetben tanácsos elvégezni, mivel a rosszindulatú daganatok egy része a képalkotó vizsgálatokkal készített felvételeken jóindulatú megjelenést mutat (ilyenek például a mucinózus és a medulláris karcinómák). A rosszindulatúnak tűnő elváltozások néhány százalékáról ugyancsak ki szokott derülni, hogy valójában jóindulatú sejtszaporulat (különféle hegek és az úgynevezett szklerotizáló léziók).

Bővebben a szövetmintavétel emlőrák szűrésében betöltött szerepéről

Az emlőrák típusai

A rosszindulatúvá fajuló hámszövet emlőbeli elhelyezkedése alapján kétféle típus különböztethető meg:

  • Az emlőrákok túlnyomó többsége az emlőmirigyek kivezető járatainak, a tejvezetékeknek (duktuszok) a hámbéléséből indul ki, ezért ezeket duktális karcinómáknak nevezik.
  • Az emlőrákok kisebbik hányada az emlőmirigyek lebenykéinek (lobulusok) hámbéléséből ered, ezért ezeket lobuláris karcinómáknak nevezik.

Mind a duktális, mind a lobuláris karcinómáknak ismert olyan korai formája is, amikor a daganatsejtek még nem törték át a tejvezetékek vagy az emlőmirigyek alaphártyáját: ezeket helyben növő (in situ) karcinómának hívják.

Molekuláris altípusok

Az emlőráksejtek DNS-ének alapján az emlőráknak legalább tízféle molekuláris altípusa különböztethető meg. Ez a felfedezés azért igen figyelemreméltó, mert az emlőrákra – ahogyan a többi daganattípusra is – ezek után már nem egyetlen betegségként kell tekinteni: az egyes molekuláris altípusok mind másképp viselkednek, és más-más kezelést is igényelhetnek.

Arra valószínűleg még sok évet kell várni, hogy az összes emlőrákkal diagnosztizált beteg kezelését genetikai tesztek elvégzése után tervezzék meg, a klinikai vizsgálatok tervezésében és az emlőrák elleni új gyógyszerek fejlesztésében azonban ez részben már ma is így zajlik.

Bővebben: A mellrák nem egyetlen betegség – tíz altípusra osztották az emlődaganatokat

Az emlőrák stádiumbeosztása

Az emlőrák stádiumbeosztására kétféle rendszer is létezik:

  • Egy 0-4-es stádiumig történő beosztás,
  • És a TNM rendszer.

Hagyományos stádiumbeosztás

0-ás stádium (in situ duktális karcinóma)

A 0-ás stádiumú emlődaganatokat in situ, vagyis a tejvezetékekben helyben növő karcninómáknak is nevezik: az abnormális vagy rosszindulatú daganatsejtek ekkor még nem hatoltak át a tejvezetékek hámján.

I-es stádium (invazív emlődaganatok)

Az 1-es stádiumú emlődaganatok az invazív emlődaganatokat jelentik, vagyis amikor a daganatsejtek már nemcsak a kialakulásuk helyén, hanem többé-kevésbé a környező emlőszövetekben is jelen vannak.

II-es stádium

A daganatsejtek ezekben az esetekben már az emlőhöz közel eső hónalji (axilláris) nyirokcsomókban (1-3 nyirokcsomó) is megtalálhatóak.

III-as stádium

A daganatsejtek ezekben az esetekben már a hónalji nyirokcsomókban (4-9 nyirokcsomó) is megtalálhatóak, és a betegséget már az emlő különféle gyulladásos tünetei is kísérhetik (például az emlő bőrének vörösessé válása, az emlő duzzadttá válása).

IV-es stádium (előrehaladott, áttétes emlődaganatok)

Az emlőben kialakult daganatsejtek ezekben az esetekben már nemcsak az emlőhöz közeli nyirokcsomókba terjedtek át, hanem a távoli szervekbe, szövetekbe is, például a tüdőkbe, a távolabbi nyirokcsomókba, a bőrbe, a csontokba, a májba vagy az agyba.

TNM rendszer

Az úgynevezett TNM rendszerben szintén 4 stádiumot különítenek el. (A TNM betűszó a Tumor, a nyirokcsomó [Nódus] és az áttét [Metasztázis] kezdőbetűinek rövidítéseit jelöli. A T betűvel adható meg a tumor mérete, az N-nel a nyirokcsomókban esetlegesen már jelenlévő áttétek, az M-mel pedig az egyéb szerveket érintő áttétek, illetve ezek súlyossága.)

Az emlőrák okai

Az emlőrák kialakulásához számos tényező vezet, amelyek lehetnek táplálkozási faktorok, hormonális egyensúlyzavar, egyéb szüléssel kapcsolatos tényezők, külső rákkeltő hatások, örökletes hajlam, és az emlőben kialakuló jóindulatú megbetegedések.

Az emlőrák főbb kockázati tényezői:

  • Életkor (az összes emlődaganat több mint 80%-át 50 éves kor felett diagnosztizálják)
  • Családi halmozódás (megfigyelések bizonyítják, hogy annak a nőnek az esetében, akinek nagyanyja, anyja, nővére emlőrákos volt, lényegesen megnő a mellrák kialakulásának kockázata. Még nagyobb a kockázat, amennyiben a rokonok esetében a menopauza előtt alakult ki az emlőrák.)
  • Személyes életelőzmények (például: az átlagosnál nagyobb az emlőrák kialakulásának kockázata olyan nők esetében, akiknél a menstruáció 12 évesnél fiatalabb korban kezdődött, akiknél a menopauza 55 éves kor után lépett fel, akik 30 éves kor felett szültek, akik soha nem szültek és akik hormonális fogamzásgátlót szedtek.)
  • Elhízás
  • Mértéktelen alkoholfogyasztás és dohányzás

Szerzett mutációk

Az emlődaganatok döntő többsége szerzett génmutációk miatt alakul ki: ezek a mutációk kizárólag az emlő bizonyos sejtjeiben jelennek meg. A szerzett mutációk húsznál is több gén érinthetnek a jelenlegi genetikai kutatások eredményei alapján.

Öröklött mutációk

Ebbe a csoportba tartoznak az emlődaganatok azon fajtái, amelyek erőteljes családi halmozódást mutatnak. Az öröklött génmutációk nemcsak az emlő bizonyos sejtjeiben, hanem a szervezet összes sejtjében kimutathatóak.

Külön kiemelendő a BRCA1 és a BRCA2 gének öröklött mutációinak szerepe. A betegség ezekben az esetekben testi kromoszómákhoz kötött (autoszomális), domináns öröklődést mutat, vagyis a daganat kialakulásához elegendő, ha a mutációt a sejtek kromoszómapárjainak egyetlen génje hordozza csak, és nem mindkét génmásolat. A betegség ebben az esetben sem biztos, hogy kialakul, a kockázat azonban jelentősen megnövekszik (a BRCA génmutációkat hordozó férfiak esetében is).

A BRCA1 és BRCA2 génmutációk nemcsak az emlődaganatok, hanem a petefészekrák kockázatát is nagymértékben megnövelik.

Miért növekszik a mellrák kockázata mutáns BRCA1 vagy BRCA2 esetén?

Az emlőrák kezelése

Az emlőrák kezelésében többféle módszert alkalmaznak, és gyakran ezek kombinált alkalmazására kerül sor.

Sebészeti eltávolítás

Korábban az emlőrák sebészi kezelésének elfogadott módja az emlő teljes eltávolítása, az úgynevezett masztektómia volt. A beavatkozás során nem csak az emlőt, hanem vele együtt az alatta lévő mellizomzatot és a hónaljárok nyirokcsomókat tartalmazó zsírszövetét is eltávolították.

Napjainkban egyre kevésbé radikálisak a műtéti módszerek, amellyel jelentősen csökkenthető a nők pszichés terhelése: kisebb műtéti beavatkozást jár az úgynevezett kvadrantektómia, amikor az emlőnek csupán a negyedét távolítják el. A sebészi megoldás következő formája az úgynevezett lumpektómia, mikor csupán a daganatos csomót távolítják el, bizonyos mennyiségű, környező normális emlőszövettel együtt, megőrizve az emlőt.

Ezeket a sebészi megoldásokat sugárkezeléssel egészítik ki, mivel a megmaradó emlőállományból esetlegesen kiújuló betegséget is meg kell előzni.

Bővebben az emlősebeszéti eljárások fejlődéséről és az emlőmegőrzés plasztikai sebészeti lehetőségeiről: Nem egy emlődaganatot kell meggyógyítani, hanem egy nőt, Plasztikai sebészeti lehetőségek az emlő helyreállítására

Kemo- és sugárterápia

Javasolt a kemoterápia, ha például áttét, érbetörés volt a nyirokcsomóban (a daganat távolabbi területekre kerülhetett), ha a daganat nagymértékű volt (minél nagyobb a tumor, annál nagyobb áttétképzésre az esély), és ha a daganatsejtek receptor-negatívak (tehát a hormonkezeléstől nem várható hatás).

Nagy tumor, nyirokcsomó-pozitivitás, emlőmegtartó műtét esetén sugárkezelésre van szükség.

Sugárkezelés adjuváns terápiaként

Az emlőrákosoknál a sugárkezelésre úgynevezett adjuváns terápiaként kerül sor, amelynek elsődleges célja a helyi és a műtétet körülvevő területen történő kiújulás megelőzése. Lumpektómia esetén minden alkalommal elvégzik az operált emlő és környékének besugárzását, és masztektómia esetén is gyakran alkalmazzák. A kezelés általában 25 alkalommal történik, komoly mellékhatásokkal nem jár.

Bővebben a kemo- és sugárkezelésről: Az emlőrák kezelési lehetőségei

Célzott kezelések

Az emlőrák eseteiben a HER2 gén felsokszorozódása lehet a daganat kialakulásának egyik oka, de léteznek olyan tumorok is, ahol az EGFR vagy az EML4/ALK mutációja fordul elő.

HER2-pozitív emlődaganatok

A HER2 felsokszorozódása esetén a gén a normálisnál több példányban van jelen a sejtek örökítőanyagában, ami a HER2-fehérje fokozott mértékű termelődését eredményezi.

A HER2-pozitív emlődaganatok célzott kezelésére a már hazánkban is törzskönyvezett monoklonális antitest (HER2-gátlók) alkalmazása vezethet eredményre. Emellett klinikai vizsgálatokat végeznek egy olyan gyógyszerrel is, amely – egy másik fajta tirozin-kináz-gátlóhoz hasonlóan – mind a HER2, mind pedig az EGFR fehérjék tirozin-kináz enzimeit képes egyidejűleg gátolni.

EGFR

A háromszorosan negatív emlődaganatok olyan tumorok, amelyekben sem az ösztrogén, sem a progeszteron receptorai, sem pedig a HER2-fehérje nincsen jelen. Ez a típus emiatt nem kezelhető azokkal a gyógyszerekkel, amelyek a két említett hormonreceptort gátolják (hormonkezelés), és nem adható HER2-ellenes célzott kezelés sem, hiszen HER2-negatív daganatról van szó. Ilyenkor jelenthetnek reményt az EGFR-gátló készítmények, hiszen a legutóbbi kutatási eredmények alapján az EGFR a háromszorosan negatív mellrákok egy részében is mutáns változatban van jelen.

EML4/ALK

Az EML4/ALK mutációja egy kromoszóma-átrendeződés következében jön létre. Ez a génhiba szintén előfordul az emlődaganatok egyes típusaiban, így a hibás enzimtermékre, az ALK-ra (anaplasztikus limfóma kináz) ható ALK-gáltók ezekben az esetekben is hatékony lehetnek.

Az optimális kezelést megalapozó mutáció vizsgálatok

Emlőkarcinómák esetén az mTOR szignálút génjeinek (PIK3CA, AKT) mutációi vetik fel az ezen jelutat célzó gátlószerek alkalmazásának lehetőségét.

  • A PIK3CA és az AKT mutációi leggyakrabban a hormonpozitív tumorokban fordulnak elő (30-50%-os gyakorisággal), de a háromszorosan negatív tumorok körülbelül 10%-ában is kimutathatók.
  • A PIK3CA mutációja a HER-2 pozitív tumorok esetén a HER-2 egyik gátlószerével (trastuzumab) szembeni rezisztenciát jelzi.

A p53 mutáció jelenléte a negatív prognosztikai hatás mellett a daganatok kemoterápiás érzékenységét is befolyásolja:

  • Előrehaladott stádiumú emlőrákokban a p53 mutáció jelenléte fokozott ciklofoszfamid érzékenységre utal – ezekben az esetekben gyakoribb a komplett remisszió.
  • A p53 mutációs státusztól függően az ösztrogénreceptor (ER) pozitív és negatív emlőrákok kemoterápiás érzékenysége is eltérő.

A jelenleg alkalmazott terápiák és az emlőrák mutációk összefüggéseit ez az ábra szemlélteti »

Segítünk: Onkológiai konzultáció prof. Dr. Láng Istvánnal »